Обзор научных исследований больничной клоунады

1. Medical clowns reduce pre-operative anxiety, post-operative pain and medical costs in children undergoing outpatient penile surgery: A randomized controlled trial.

Stanislav Kocherov, Yaniv Hen, Sol Jaworowski, Israel Ostrovsky, Arthur I Eidelman, Yakov Gozal, Boris Chertin

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27289035/ , doi:10.1111/jpc.13242

Контролируемое рандомизированное исследование: Больничные клоуны помогают снизить предоперационную тревожность, уменьшить боль после операции и сократить расходы мед. учреждения в отношении детей, проходящих амбулаторное лечение (пенильная хирургия).

Цель: Целью данной статьи является проспективное исследование потенциальных преимуществ участия медицинских клоунов в программе амбулаторной детской пенильной хирургии.

Восемьдесят детей в возрасте от 2 до 16 лет, перенесших меатотомию, были разделены на две группы методом случайной выборки (по 40 в каждой).

В первой группе больничный клоун был неотъемлемой частью бригады медиков, а во второй группе лечение проводилось без его участия. Были измерены следующие параметры: уровень предоперационной тревожности, уровень послеоперационной боли, количество обезболивающих в первые 24 часа после операции и время, необходимое для возвращения к нормальной жизни. Были рассчитаны время использования операционной и больничные расходы.

Результаты: пациенты из экспериментальной группы продемонстрировали более низкий индекс предоперационной тревожности во время (P = 0,0319) и после оперативного вмешательства (P = 0,0042). Потребовалось меньше времени для введения анестезии (P <0,001). Они в целом меньше времени провели в операционной (P <0,0001), и им потребовалось меньше времени для восстановления после операции и выписки из мед.учреждения (P = 0,0172). Общая экономия времени пребывания в операционной и послеоперационного ухода в отделении – 20 и 155 минут соответственно. В денежном эквиваленте для экспериментальной группы в 40 человек экономия составила $ 467.

Тема: дети, предоперационная тревожность, боль, медицинские/больничные расходы

2. Clown Doctors as a Treatment for Preoperative Anxiety in Children: A Randomized, Prospective Study

Laura Vagnoli, Simona Caprilli, Arianna Robiglio, Andrea Messeri

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16199685/ , DOI: 10.1542/peds.2005-0466

Больничные клоуны лечат предоперационную тревожность у детей: рандомизированное, проспективное исследование.

Цель исследования - изучить эффект от присутствия больничных клоунов на предоперационную тревожность детей во время введения анестезии в условиях амбулаторных операций, а также на тревожность сопровождающих их родителей.

Введение анестезии - один из самых стрессовых моментов для ребенка перед операцией: согласно оценкам, 60% детей страдают от предоперационной тревожности, которая характеризуется ощущением напряжение, опасений, нервозности и общего беспокойства. Эти реакции отражают страх ребенка из-за разлуки с родителями и домашней средой, а также из-за потери контроля, незнакомого окружения, хирургических инструментов и больничных процедур. Часто высокий уровень тревожности является предвестником послеоперационных проблем, которые могут сохраняться в течение 6 месяцев после процедуры.

Выборка состояла из 40 детей (5–12 лет). Случайным образом их распределили на 2 группы: экспериментальную (20 чел.), в которой детей в предоперационной комнате сопровождали клоуны и один из родителей, и контрольную (20 чел.), в которой детей сопровождал только родитель.

Тревожность в предоперационном периоде измеряли по Модифицированной Йельской Шкале Предоперационной Тревожности / Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (2 психолога-наблюдателя). Тревожность родителей оценивали при помощи Анкеты для Оценки Состояния/Признаков Тревожности / State-Trait Anxiety Inventory (самоотчет).

Результаты. Экспериментальная группа проявила значительно меньше тревожности во время введения анестезии по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе наблюдался повышенный уровень тревожности в процедурной по сравнению с комнатой ожидания; в группе с больничными клоунами не было существенного различия между двумя локациями.

Выводы. Исследование показывает, что во время введения наркоза присутствие больничных клоунов вместе с родителем - эффективным метод для снижения тревожности у детей и родителей в предоперационном периоде.

Тема: дети, предоперационная тревожность, тревожность родителей.

3. The effect of medical clowning on pregnancy rates after in vitro fertilization and embryo transfer.

Shevach Friedler, Saralee Glasser, Liat Azani, Laurence S Freedman, Arie Raziel, Dvora Strassburger, Raphael Ron-El, Liat Lerner-Geva

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21211796/ , doi:10.1016/j.fertnstert.2010.12.016

Влияние медицинской клоунады на частоту наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и эмбрио-трансфера (ЭТ).

Как известно, медицинские процедуры ЭКО-ЭТ, вызывают у пациенток стресс, снижение которого может улучшить фертильность. Медицинская клоунада использует юмор и смех как терапевтический инструмент для снижения стресса, однако подобная практика ранее не изучалась в контексте ЭКО. Целью данного исследования было оценить влияние медицинской клоунады на частоту наступления беременности после ЭКО-ЭТ.

Выборка исследования включала 219 пациенток (110 в экспериментальной группе и 109 в контрольной группе). Не было значительных различий между группами по возрасту (средний возраст 34,2 ± 4,9 и 34,1 ± 5,4 года соответственно), образованию (средние годы 14,3 ± 2,8 и 14,3 ± 2,3 года соответственно), религиозной принадлежности и семейному положению. У женщин обеих групп были аналогичные данные по частоте нерегулярных менструаций, типам бесплодия и предыдущим циклам ЭКО. У женщин в экспериментальной группе период бесплодия был более длительным (4,1 ± 2,9 и 3,4 ± 2,8 года соответственно).

Каждую пациентку из экспериментальной группы сразу же после ET, во время отдыха в палате, посетил больничный клоун. Встреча длилась 12–15 минут. Программа включала шутки, фокусы и магию, выполнялась один на один и была идентична для всех пациенток.

Результаты: Частота наступления беременности у пациенток экспериментальной группы составила 36,4% по сравнению с 20,2% в контрольной группе (P = 0,008). В многофакторном анализе экспериментальная группа имела на 2,67 (95% ДИ, 1,36–5,24) более высокие шансы на беременность, чем контрольная группа, после поправки на возраст, диагноз, тип бесплодия, продолжительность бесплодия, характеристики цикла, количество ET и день ET.

Это экспериментальное проспективное исследование показало, что частота наступления беременности в экспериментальной группе была значительно выше. Таким образом, использование медицинской клоунады как дополнение к ЭКО-ЭТ является перспективным направлением и заслуживает дальнейшего изучения.

Тема: частота наступления беременности после ЭКО-ЭТ (приживаемость эмбриона)

4. Therapeutic clowns in pediatrics: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Kannan Sridharan, Gowri Sivaramakrishnan

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27605131/ , doi:10.1007/s00431-016-2764-0

Терапевтические клоуны в педиатрии: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований.

Дети и/или их родители испытывают страх и тревожность, когда дети попадают в больницу, подвергаются инвазивным операциям или обследованиям.

Дети, поступающие в педиатрические отделения или отделения интенсивной терапии, испытывают стресс из-за разлуки с родителями, незнакомой обстановки и страха перед болезненными процедурами/лечением.

Предоперационная тревожность наблюдается в подавляющем большинстве случаев пребывания детей в операционной (83,3%). Неблагоприятные психологические и поведенческие изменения могут наблюдаться не только непосредственно в больнице, у 25% детей они были отмечены через 1 год после выписки из педиатрического отделения интенсивной терапии.

Терапия с участием больничных клоунов зарекомендовала себя как эффективная мера для уменьшения страха и тревожности в этих случаях. Учитывая пробелы в систематическом подходе к этой теме, авторы собрали вместе существующие свидетельства клинической пользы больничных клоунов в педиатрии, применив принципы мета-анализа. Поиск в электронных базах данных проводился с использованием соответствующей стратегии поиска, и были включены только рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие эффект "клоуно-терапии" со стандартным больничным уходом за детьми. Ключевыми критериями результатов были следующие: степень тревожности и боли, испытываемых детьми, а также ситуативная и личностная родительская тревожность.

В общей сложности 11 исследований, в которых участвовали 689 детей, сравнивали эффект от "клоуно-терапии" со стандартным лечением по степени детской тревожности. В 5 исследованиях сравнивали боль, ощущаемую во время процедур, у 257 участников. В 8 исследованиях оценивался эффект "клоуно-терапии" на тревожность родителей (489 участников).

Это первый систематический обзор и мета-анализ по работе больничных клоунов.

В общей сложности 18 исследований были признаны подходящими для включения в систематический обзор, а 15 - для мета-анализа. Объединенный показатель SMD (стандартизированные средние различия) [95% ДИ] для оценки детской тревожности составил -0,83 [-1,16, -0,51] в пользу "клоуно-терапии". Аналогичным образом, среди родителей наблюдалось статистически значимое снижение состояния тревожности SMD -0,46 [-0,7, -0,21] [95% ДИ].

На основании изученных исследовательских работ, было также отмечено, что:

- Медицинские клоуны терапевтически полезны для облегчения симптомов страха и тревожности у госпитализированных детей. Польза медицинских клоунов становится еще более очевидной, когда детям проводятся инвазивные процедуры, такие, например, как внутрисуставные инъекции кортикостероидов при ювенильном артрите.

- Было показано, что присутствие больничных клоунов позволило избежать седации у детей, подвергавшихся радионуклидному сканированию.

- При оценке психологических реакции родителей было обнаружено, что 49–54% соответствовали критериям острого стрессового расстройства; 15–27% имели клинический уровень депрессии и тревоги, а 25–31% - общий стресс. Таким образом, предполагается, что "клоуно-терапия" должна быть также предложена родителям детей, госпитализированных в педиатрические отделения, и будущие исследования должны обратить на этот аспект особое внимание.

- Медицинские клоуны также доказали свою эффективность при обращении с гериатрическими пациентами, особенно страдающими деменцией, пациентами с психическими расстройствами и теми, кто проходит диализ.

- Все больницы, особенно те, которые оказывают услуги детям и престарелым, а также паллиативную помощь, должны принять меры для привлечения соответствующим образом подготовленных медицинских клоунов. Если такая терапия невозможна для всех поступивших детей из-за нехватки ресурсов, она, по крайней мере, должна предлагаться исходя из степени тяжести заболевания и количества инвазивных процедур.

- Кроме того, детские реабилитационные центры также имеют аналогичную стрессовую среду, поскольку дети страдают от длительной разлуки с родителями и длительных ограничений деятельности. Пилотное исследование среди детей-инвалидов показало, что во время присутствия клоунов наблюдается больше положительных и меньше отрицательных выражений на лицах детей и меньше эмоциональных расстройств. Власти должны направить усилия по привлечению больничных клоунов и в такие учреждения.

В обзор включены следующие 18 исследований (в мета-анализ не вошли 3, 10, 12 ниже):

1) Agostini F, Monti F, Neri E, Dellabartola S, de Pascalis L, Bozicevic L (2014) Parental anxiety and stress before pediatric anesthesia: a pilot study on the effectiveness of preoperative clown intervention. J Health Psychol 19:587–601

Тревожность и стресс у родителей перед педиатрической анестезией: пилотное исследование эффективности предоперационного вмешательства больничных клоунов.

2) Bertini M, Isola E, Paolone G, Curcio G (2011) Clowns benefit children hospitalized for respiratory pathologies. Evid Based Complement Alternat Med 2011:879125. doi:10.1093/ecam/neq064

Больничные клоуны помогают детям, госпитализированным с респираторными патологиями.

3) Cantó MA, Quiles JM, Vallejo OG, Pruneda RR,Morote JS, Piñera MJ, et al. (2008) Evaluation of the effect of hospital clown’s performance about anxiety in children subjected to surgical intervention. Cir Pediatr 21:195–198

Оценка влияния выступлений больничного клоуна на тревожность у детей, перенесших хирургическое вмешательство.

4) Dionigi A, Sangiorgi D, Flangini R (2014) Clown intervention to reduce preoperative anxiety in children and parents: a randomized controlled trial. J Health Psychol 19:369–380

Воздействие больничных клоунов с целью уменьшения предоперационной тревожности у детей и родителей: рандомизированное контролируемое исследование.

5) Felluga M, Rabach I, Minute M, Montico M, Giorgi R, Lonciari I, et al. (2016) A quasi randomized-controlled trial to evaluate the effectiveness of clowntherapy on children’s anxiety and pain levels in emergency department. Eur J Pediatr 175:645–650

Квази-рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффективности "клоуно-терапии" на уровень тревожности и боли у детей в отделении неотложной помощи.

6) Fernandes SC, Arriaga P (2010) The effects of clown intervention on worries and emotional responses in children undergoing surgery. J Health Psychol 15:405–415

Влияние больничных клоунов на беспокойство и эмоциональные реакции у детей, подлежащих оперативному вмешательству.

7) Festini F, Liguori S, Stacchini M, Ciofi D, Giusti F, Olivini N, Bisogni S (2014) O-143 effectiveness of a new method to reduce preoperative anxiety in children: randomised controlled trial. Arch Dis Child 99:A79

O-143 эффективность нового метода снижения предоперационной тревожности у детей: рандомизированное контролируемое исследование.

8) Golan G, Tighe P, Dobija N, Perel A, Keidan I (2009) Clowns for the prevention of preoperative anxiety in children: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 19:262–266

Больничные клоуны для профилактики предоперационной тревожности у детей: рандомизированное контролируемое исследование.

9) Goldberg A, Stauber T, Peleg O, Hanuka P, Eshayek L, Confino-Cohen R (2014) Medical clowns ease anxiety and pain perceived by children undergoing allergy prick skin tests. Allergy 69:1372–1379

Медицинские клоуны облегчают тревожность и боль, которые испытывают дети, проходящие кожные пробы на аллергию.

10) Hansen LK, Kibaek M, Martinussen T, Kragh L, Hejl M (2011) Effect of a clown’s presence at botulinum toxin injections in children: a randomized, prospective study. J Pain Res 4:297–300

Эффект от присутствия больничного клоуна при инъекциях ботулотоксина детям: рандомизированное проспективное исследование.

11) Heilbrunn BR,Wittern RE, Lee JB, Pham PK, HamiltonAH, Nager AL (2014) Reducing anxiety in the pediatric emergency department: a comparative trial. J Emerg Med 47:623–631

Снижение тревожности в педиатрическом отделении неотложной помощи: сравнительное исследование.

12) Kocherov S, Hen Y, Jaworowski S, Ostrovsky I, Eidelman AI, Gozal Y, Chertin B (2016) Medical clowns reduce pre-operative anxiety, post-operative pain and medical costs in children undergoing outpatient penile surgery: a randomised controlled trial.

J Paediatr Child Health. doi:10.1111/jpc.13242

Медицинские клоуны снижают предоперационную тревожность, послеоперационную боль и медицинские расходы в отношении детей, перенесших амбулаторную пенильную операцию: рандомизированное контролируемое исследование.

13) Meiri N, Ankri A, Hamad-SaiedM, Konopnicki M, Pillar G (2016) The effect of medical clowning on reducing pain, crying, and anxiety in children aged 2-10 years old undergoing venous blood drawing-a randomized controlled study. Eur J Pediatr 175:373–379

Влияние медицинской клоунады на уменьшение боли, плача и тревожности у детей в возрасте от 2 до 10 лет, которым производится забор венозной крови - рандомизированное контролируемое исследование.

14) Meisel V, Chellew K, Ponsell E, Ferreira A, Bordas L, Garcia-Banda G (2009) The effect of hospital clowns in psychological distress and maladaptive behaviours of children undergoing minor surgery. Psicothema 21:604–609

Влияние больничных клоунов на психологический стресс и дезадаптивное поведение детей, перенесших небольшие операции.

15) Vagnoli L, Caprilli S, Robiglio A, Messeri A (2005) Clown doctors as a treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study. Pediatrics 116:e563–e567

Больничные клоуны лечат предоперационную тревожность у детей: рандомизированное проспективное исследование.

16) Vagnoli L, Caprilli S, Messeri A (2010) Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Paediatr Anaesth 20:937–943

Присутствие родителей, больничные клоуны или премедикация седативными средствами для лечения предоперационной тревожности у детей: какой вариант может быть наиболее многообещающим?

17) Viggiano MP, Giganti F, Rossi A, Di Feo D, Vagnoli L, Calcagno G, et al. (2015) Impact of psychological interventions on reducing anxiety, fear and the need for sedation in children undergoing magnetic resonance imaging. Pediatr Rep 7:5682

Влияние психологических мероприятий на снижение беспокойства, страха и потребности в седации у детей, которым проводится магнитно-резонансная томография.

18) Wolyniez I, Rimon A, Scolnik D, Gruber A, Tavor O, Haviv E, et al. (2013) The effect of a medical clown on pain during intravenous access in the pediatric emergency department: a randomized prospective pilot study. Clin Pediatr (Phila) 52:1168–1172

Влияние медицинского клоуна на боль во время внутривенного доступа в педиатрическом отделении неотложной помощи: рандомизированное проспективное пилотное исследование.

Тема: мета-анализ, дети, родители, тревожность, стресс

5. The Use of Medical Clowns as a Psychological Distress Buffer During Anogenital Examination of Sexually Abused Children

Dafna Tener, Nessia Lang, Shoshi Ofir, & Rachel Lev-Wiesel

TENE Center for Sexually Abused Children

Источник - dreamdoctors.org.il, DOI:10.1080/15325024.2011.578025

Медицинские клоуны как "буфер" для защиты от тяжелого психологического стресса при аногенитальном обследовании детей, подвергшихся сексуальному насилию.

Несовершеннолетние, предположительно подвергшиеся сексуальному насилию, обычно направляются на медицинское аногенитальное обследование (особенно если предполагаемое событие произошло в течение последних 72 часов), целью которого является выявление телесных повреждений или признаков венерического заболевания, а также проведение судебно-медицинской экспертизы. Было выявлено, что данная процедура часто вызывает смущение и страх, а также воспринимается как болезненная. Во время данного обследования отмечаются значительно более выраженные симптомы сильного стресса, чем во время общего медицинского осмотра и других видов обследования. Часто специалисты опасаются, что аногенитальное обследование может повторно травмировать ребенка, напомнив о травмирующем событии.

В этом квази-экспериментальном исследовании изучалось влияние медицинских клоунов на тяжелый психологический стресс во время аногенитальных обследований детей. Среди детей - пациентов Израильского медицинского центра для детей, подвергшихся сексуальному насилию, была отобрана группа несовершеннолетних в возрасте от 1 до 17 лет (M = 10,57, SD = 4,71). Дети были разделены на 2 группы: детей из экспериментальной группы сопровождал клоун, дети из контрольной группы проходили обследование без вмешательства клоуна. После процедуры родители и дети заполнили анкеты самоотчета, состоящие из двух показателей: Шкалы Симптомов Посттравматического Стрессового Расстройства и шкалы, оценивающей роль и опыт общения с медицинским клоуном.

Результаты показали, что дети, сопровождаемые медицинским клоуном во время обследования, выражали меньше страха, сообщали о более низком уровне боли и имели меньше инвазивных мыслей. Значимые различия между экспериментальной группой и группой сравнения были обнаружены в следующих подкатегориях: уровень страха [экспериментальная группа: M = 2,05, SD = 1,24, группа сравнения M = 3,6, SD = 1,21), уровень боли [экспериментальная группа: M = 1,94, SD = 1,43, группа сравнения M = 3,83, SD = 1,17] и инвазивность [экспериментальная группа: M = 1,69, SD = 0,79, группа сравнения: M = 2,59, SD = 0,24].

Что касается самого запоминающегося аспекта во время посещения мед. учреждения, 40% экспериментальной группы по сравнению со 100% контрольной группы сообщили, что именно обследование было наиболее значительным эпизодом. Более половины (53,3%) экспериментальной группы сообщили, что взаимодействие с клоуном было для них наиболее запоминающимся аспектом осмотра.

Все дети и 83,6% сотрудников положительно оценили роль клоуна во время проведения аногенитального обследования.

Также все сотрудники сообщили, что присутствие клоуна было очень (5 или 4 балла по 5-бальной шкале) полезно для ребенка (100%) и для психологического благополучия родителей (79,3%) и способствовало сотрудничеству ребенка во время обследования (93,3%).

Тема: обследование детей, предположительно подвергшихся сексуальному насилию

6. Elder-Clowning in Long-Term Dementia Care: Results of a Pilot Study.

Pia Kontos, Karen-Lee Miller, Romeo Colobong, Luis I Palma Lazgare, Malcolm Binns, Lee-Fay Low, Claire Surr, Gary Naglie

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26889843/ , DOI: 10.1111/jgs.13941

Больничные клоуны в долгосрочном уходе за пожилыми людьми, страдающими деменцией: результаты пилотного исследования.

Традиционно, лечение и смягчение поведенческих и психологических симптомов деменции связано с высоким уровнем использования психотропных препаратов, что в последнее время привлекает всеобщее внимание, учитывая свидетельства значительного вреда и пагубных последствий ненадлежащего использования психотропных средств. По этой причине руководства по передовой практике теперь рекомендуют использовать немедикаментозное вмешательство, прежде чем прибегать к нейролептикам и другим психотропным препаратам. Все больше внимания уделяется разнообразным арт-подходам, использование которых приводит к поведенческим улучшениям и повышению качества жизни. Среди новейших арт-подходов - использование специализированных клоунов для пожилых. Четверо клоунов, принимавших участие в данном исследовании, не только прошли подготовку в качестве больничных клоунов, но и спец. подготовку по работе с больными деменцией.

Цель исследования: оценить влияние клоунады на пожилых людей с умеренными и тяжелыми поведенческими и психологическими симптомами деменции (BPSD) среди резидентов домов престарелых с деменцией (Канада), в первую очередь Альцгеймеровского типа.

Тип вмешательства: пара клоунов для пожилых навещала резидентов дважды в неделю (по 10 минут) в течение 12 недель. Они использовали импровизацию, юмор, эмпатию и выразительные приемы, такие как песни, игру на музыкальных инструментах и танец.

Измерения: основными показателями выступали поведенческие и психологические симптомы деменции BPSD, измеренные с использованием Нейропсихиатрического Протокола - версия для дома престарелых (NPI-NH); качество жизни, измеренное с использованием Карты Ухода при Деменции (DCM); и медсестринская нагрузка, измеренная с использованием Модифицированной Шкалы Оценки Сестринского Ухода (M-NCAS). Вторичными показателями выступали нарушения деятельности, измеренные с помощью NPI-NH, перевозбуждение и необходимость использования препаратов.

Результаты: За 12 недель показатели NPI-NH значительно снизились (t22 = -2,68, P = 0,01), а показатели качества жизни по DCM значительно улучшились (F1,50 = 23,09, P <0,001). Показатели перевозбуждения не достигли статистически значимых значений. Оценка нарушения деятельности значительно улучшилась (t22 = -2,58, P = 0,02), но не было заметных изменений по нагрузке персонала.

Заключение: исследование продемонстрировало, что больничная клоунада уменьшила выраженность BPSD симптомов у резидентов домов престарелых с деменцией, в первую очередь Альцгеймеровского типа. Больничная клоунада для пожилых людей - многообещающее направление, которое может повысить качество ухода за резидентами домов престарелых при болезни Альцгеймера.

Тема: деменция, болезнь Альцгеймера

7. Physiological and emotional responses of disabled children to therapeutic clowns: a pilot study.

Shauna Kingsnorth, Stefanie Blain, Patricia McKeever

Источник - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21799690/ , doi:10.1093/ecam/neq008

Физиологические и эмоциональные реакции детей-инвалидов на терапевтических клоунов: пилотное исследование.

В этом исследовании изучалось влияние терапевтической клоунады на пациентов крупного педиатрического реабилитационного центра. В исследовании участвовали дети-инвалиды с различными физическими и когнитивными и/или врожденными или приобретенными нарушениями развития, с разным уровнем способностей к вокализации. В исследовании принимали участие дети в возрасте от 4 до 21 года, среди диагнозов - артериовенозная мальформация, синдром Гийена – Барре, поперечный миелит, церебральный паралич, энцефалопатия и др. Многие из них не могут двигаться, жестикулировать или говорить. Следовательно, большинство стандартных методов сбора данных в этом случае неприменимо. Однако недавние исследования показывают, что состояние вегетативной нервной системы (ВНС) и физиологические сигналы могут быть успешно скоррелированы с эмоциональными состояниями и, таким образом, могут обеспечить альтернативный и неинвазивный критерий для оценки ответной реакции.

Кроме показателей физиологического возбуждения, также были исследованы эмоции и поведение детей при двух условиях - телевизионном воздействии и вмешательстве терапевтических клоунов. Дуэт больничных клоунов посещал детей дважды в неделю (используемые приемы - музыка и ритм, движения и физическая комедия, рассказывание историй и смена ролей, а также игры). Каждый сеанс сбора данных состоял из 20 минут, начиная с 5-минутного базового периода (0 минут ≤ t ≤ 5 минут), 10 минут запланированного вмешательства (5 минут ≤ t ≤ 15 минут) и 5-минутного периода отдыха после вмешательства (15 мин ≤ t ≤ 20 мин).

Сигналы периферической вегетативной нервной системы (ВНС) регистрировались для измерения физиологического возбуждения; также проводилась эмоциональная (вербальные самоотчеты о настроении) и поведенческая оценка (выражения лица и вокализация). Полуструктурированные интервью проводились с детьми, способными к вербальной экспрессии, а также медсестрами.

С точки зрения эмоций и поведения, отчеты о настроении детей (самоотчеты) и медсестер (наблюдения) свидетельствовали о положительном эффекте, как и возросшее количество позитивных и уменьшение негативных выражений лица и вокализаций эмоций.

Выражения лица и голоса, которые обычно ассоциируются с эмоциями сильной положительной или отрицательной валентности, отслеживались наблюдателями на протяжении сбора данных. Наблюдатели уже имели опыт работы с детьми-инвалидами и с методами сбора данных, а также прошли доп. подготовку. Положительные выражения включали смех и улыбку, тогда как отрицательная валентность включала: крик (без улыбки), вздохи, плач и гримасы. Наблюдатель регистрировал данные каждые 20 секунд, итого 60 интервалов. Было обнаружено значительное увеличение количества улыбок и смеха и уменьшение числа гримас.

Для облегчения вербального самоотчета детей о настроении использовались карточки "Чувства на лицах", представляющие собой 20 преувеличенных выражений различных валентностей. Детей просили выбрать карточку в ответ на вопрос: Как ты себя чувствуешь прямо сейчас?

С точки зрения физиологии, у всех детей были обнаружены существенные различия в паттернах ответов ВНС в ответ на терапевтическую клоунаду по сравнению с воздействием детской телевизионной программы. Все дети испытали одно или несколько значительных физиологических изменений в ответ на клоунаду. Ни у кого из участников не наблюдали один и тот же паттерн или комбинацию ответных физиологических сигналов. Несмотря на межпредметную вариабельность наблюдаемых паттернов, поскольку прямые и сторонние наблюдения зафиксировали позитивные настроенческие и поведенческие изменения, это убедительно свидетельствует о том, что отмеченные физиологические изменения также можно рассматривать как отражающие позитивные реакции.

Тема: дети-инвалиды

8. Changes in depression and loneliness after laughter therapy in institutionalized elders

Ángela Quintero, María Eucaris Henao, María Mercedes Villamil, Jairo León

Источник - PubMed, doi:10.1590/S0120-41572015000100012

Изменения в уровне депрессии и одиночества после смехотерапии у пожилых людей в специализированных учреждениях.

Введение: Пожилые люди часто страдают от одиночества и депрессии, которые негативно влияют на качество их жизни.

Материалы и методы: квазиэкспериментальное исследование с применением Гериатрической Шкалы Депрессии (по Yesavage) и шкалы одиночества ESTE, утвержденных к использованию в Колумбии.

Целевая группа состояла из 49 мужчин и женщин в возрасте 59 лет и старше, проживающих в доме престарелых города Медельин. Они прошли 8 сеансов смехотерапии, проведенных группой «Больничные клоуны» из одноименного фонда (Медельин).

Результаты: Было отмечено значительное снижение уровня депрессии, особенно у тех, у кого была начальная стадия депрессии (p <0,032). Наиболее восприимчивыми оказались пожилые люди, у которых не было пары, в возрасте от 65 до 75 лет, принадлежащие к социально-экономическому уровню 2, к которым не приходили посетители. При этом, существенных изменений в уровне одиночества зафиксировано не было.

Заключение: Исследование обращает особое внимание на важность смехотерапии для снижения уровня депрессии у пожилых людей.

Эти результаты вполне согласуются с утверждением о том, что внутреннее ощущение одиночества не зависит от депрессии.

Тема: депрессия и одиночество у пожилых

9. Disaster zones-should we be clowning around?

Uri Ilan, Avigail Davidov, Joseph Mendlovic, Giora Weiser

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28939960/ , doi:10.1007/s00431-017-3018-5

Зоны бедствия - не место для клоунады?

Медицинские клоуны играют важную роль, помогая пациентам справиться с болью и страданиями. Такая практика уже стала важной частью ухода за пациентами во многих медицинских центрах, особенно педиатрической направленности. Однако об их активности в зонах бедствия информации нет.

Зоны бедствия по определению связаны с переживанием глубокой трагедии, которая затрагивает как пострадавшее население, так и тех, кто пришел на помощь. Во время бедствий следует сосредоточить внимание на спасении как можно большего числа жизней и создании необходимой для жизни инфраструктуры. Однако облегчение тяжелого стресса и страданий также должно быть основной гуманистической составляющей предлагаемой помощи.

После землетрясения в Непале в 2015 году, в Катманду был развернут Израильский полевой госпиталь. Общее количество персонала составляло 122 человека, которые приняли более 1600 пациентов за 12 дней работы, треть из которых нуждались в педиатрической помощи. Во время работы госпиталя там присутствовали пять медицинских клоунов-добровольцев. Они работали во всех отделениях полевого госпиталя, взаимодействуя и со взрослыми пациентами, и с детьми.

Члены полевого госпиталя получили онлайн-опросник, чтобы оценить влияние медицинской клоунады на работу госпиталя. На вопросы опросника полностью ответили 58 представителей мед. персонала, ответы которых продемонстрировали высокий уровень консистентности. Результаты анкетирования показывают, что медицинские клоуны не только оказали ожидаемый эффект на пациентов и их семьи. Персонал госпиталя, работавший в крайне тяжелых условиях, также в большинстве испытал положительное влияние их работы. Врачи и медсестры сообщили, что медицинская клоунада оказывает положительное влияние как в общем плане, так и в плане личной производительности.

Это первое описание медицинской клоунады в зонах бедствия. Кроме того, в работе рассматривается влияние медицинской клоунады и на мед. персонал, работающий в зоне бедствия.

Тема: зоны бедствия

10. The Sydney Multisite Intervention of LaughterBosses and ElderClowns (SMILE) study: Cluster randomised trial of humour therapy in nursing homes.

Lee-Fay Low, Henry Brodaty, Belinda Goodenough, Peter Spitzer, Jean-Paul Bell, Richard Fleming, Anne-Nicole Casey, Zhixin Liu, Lynn Chenoweth

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23315520/ , doi:10.1136/bmjopen-2012-002072

Исследование SMILE (Sydney Multisite Intervention of LaughterBosses and ElderClowns): кластерноерандомизированноеисследованиеюморо-терапии в домах престарелых.

Краткий обзор использования юморо-терапии в домах престарелых:

Пять из шести исследований, оценивающих эффективность юморо-терапии в домах престарелых, сообщали о некотором положительном эффекте, несмотря на ограниченную выборку, отсутствие специальной методологии и гибкости в сопоставлении юмористических приемов с предпочтениями целевой группы.

В одном из исследований оценка проводилась на базе модифицированного Протокола по уходу за больными деменцией, и был отмечен общий рост позитивных поведенческих тенденций и спад негативных у больных с тяжелой степенью деменции; однако нет информации об эффектах после завершения вмешательства.

Другое, нерандомизированное контролируемое исследование показало, что пять сеансов комического пения и танца вызвали снижение уровня тревожности и депрессии у резидентов домов престарелых (самоотчет).

Двухнедельная групповая юморо-терапия для психиатрических стационарных пациентов с болезнью Альцгеймера или поздней депрессией не улучшила качество жизни ни в одной из групп.

Постояльцы домов престарелых, случайным образом выбранные для просмотра юмористических фильмов трижды в неделю, после 12-недельного вмешательства показали снижение негативных настроений по сравнению с пациентами, которые смотрели серьезные фильмы, и контрольной группой, получавшей стандартный уход.

Резиденты, выбранные случайным образом для просмотра юмористических историй еженедельно в течение 12 недель, сообщили об улучшении качества жизни по сравнению с теми, кто смотрел обычные телепрограммы, и теми, кто получал стандартный уход.

После восьми еженедельных сеансов, включающих рассказывание шуток и забавных историй, а также дискуссии о важности юмора в повседневной жизни, резиденты реже сообщали о боли и ощущении одиночества и чаще об удовлетворенности жизнью по сравнению с контрольной группой.

Общая информация об исследовании:

В данном исследовании принимали участие 35 домов престарелых в Сиднее, из которых 17 домов престарелых (189 резидентов) проходили юморо-терапию, а 18 домов (209 человек) получали стандартный уход.

Основная цель данного исследования - оценить эффективность юморо-терапии для улучшения настроения отдельных резидентов домов престарелых. Вторичными целями были - исследовать эффективность юморо-терапии для уменьшения перевозбуждения и других поведенческих расстройств, а также повышения качества жизни и социальной активности.

Тип вмешательства: профессиональные клоуны для пожилых проводили 9–12 еженедельных сеансов юмористической терапии. Всего был проведен 191 сеанс юморо-терапии (в среднем 11, SD=1 на учреждение), при этом отдельные резиденты получили в среднем 9 (SD = 3) посещений клоунов.

Данные были собраны в трех временных точках: исходный уровень (неделя 0), сразу после (неделя 13) и последующее наблюдение (неделя 26). Информация была собрана у резидентов (при наличии возможности и желания), надежного информатора из мед. персонала, прямого наблюдения и клинических файлов.

Юморо-терапевтическое вмешательство состояло из двух компонентов:

- Однодневный тренинг "Босс Смеха (LaughterBoss)" для одного сотрудника из каждого дома престарелых. В тренинге были рассмотрены доказательства связи юмора и здоровья, а также практические способы включения юмора в повседневный уход. "Боссы Смеха" помогали во время посещений клоунов, и их поощряли продолжать юмористическое вмешательство между посещениями и после них.

- От 9 до 12 сеансов юморо-терапии, проводимых клоунами для пожилых. Клоуны адаптировали взаимодействие с резидентами так, чтобы обеспечить максимальную вовлеченность и удовольствие резидентов, подстраиваясь к фону, личности, настроению, их физическим и когнитивным способностям. Взаимодействие могло происходить как в группах, так и индивидуально в зависимости от предпочтений резидентов.

Для измерений использовали Корнеллскую Шкалу Депрессии при деменции (Cornell Scale for Depression in Dementia), опросник для оценки перевозбуждения Коэна-Мэнсфилда (Cohen-Mansfield Agitation Inventory), Нейропсихиатрический опросник для оценки поведенческих расстройств. Социальная активность оценивалась по подшкале замкнутости Многомерной Шкалы Наблюдения за пожилыми пациентами (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects). Также использовались самоотчеты и косвенные оценки качества жизни на основе инструмента для оценки качества жизни при деменции DEMQOL.

Выводы: терапия юмором незначительно уменьшила депрессию и поведенческие нарушения, но значительно уменьшила перевозбуждение, улучшила социальную активность и качество жизни. Уровень перевозбуждения был значительно снижен в группе вмешательства по сравнению с контрольной. Средняя разница в изменении от исходного уровня до уровня 26 недель в оценке перевозбуждения, преобразованной по Блому, после корректировки составила 0,17 (95% ДИ 0,004 до 0,34, p = 0,045). В баллах средняя скорректированная разница составила 2,52 (что эквивалентно снижению поведенческого перевозбуждения для двух лиц с ежедневного до еженедельного).

Авторы считают, что перед началом приема лекарств следует рассматривать юморо-терапию как психосоциальный инструмент уменьшения перевозбуждения. Юморо-терапия имела такой же эффект для снижения перевозбуждения, как рисперидон - препарат, наиболее часто используемый в Австралии для лечения поведенческих расстройств, но без присущих ему побочных эффектов. При правильной «дозировке» юморо-терапии, она также продемонстрировала незначительные положительные результаты при депрессии, поведенческих расстройствах и повышению качества жизни при деменции (на основе самоотчетов), отсутствующие при медикаментозном лечении.

Тема: дома престарелых, депрессия, деменция, перевозбуждение

11. Benefits of medical clowning in the treatment of young children with autism spectrum disorder.

Shahar Shefer, Odelia Leon Attia, Ruth Rosenan, Ori A Wald, Hamutal Ende, Lidia V Gabis

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31243575/ , doi:10.1007/s00431-019-03415-7

Преимущества медицинской клоунады в лечении детей с расстройствами аутистического спектра.

Данное исследование является первым контролируемым исследованием, посвященным использованию медицинской клоунады в терапии детей с расстройствами аутистического спектра (РАС).

У детей с РАС нарушена способность распознавать выражения лиц и сканировать человеческие лица по стандартному шаблону. Им требуется преувеличение в выражениях лиц для правильного распознавания эмоций. Поскольку медицинские клоуны используют преувеличенные выражения лица и мимику, это может обеспечить более понятное представление человеческих эмоций для детей с РАС. Таким образом, можно создавать для них более доступные социальные сценарии и помочь улучшить их способности по интерпретации мимики.

Кроме того, поскольку социальные отношения и общение у детей с РАС также нарушены, методики, вызывающие улыбки и смех, являются обычным средством лечения, способствующим диадическому общению даже путем простого подражания. Совместное удовольствие и радость от процесса также может помочь ребенку с РАС проще взаимодействовать с другими детьми.

В исследовании принимали участие 24 ребенка в возрасте от 2 до 6 лет с РАС. В течение 12 недель, раз в неделю проводились сеансы групповой терапии с участием клоуна, на которых присутствовало 8-10 детей. Во время занятий клоун использовал язык тела, мимику, звуки, игры и трюки, чтобы побудить детей смеяться, повторять за ним, играть, взаимодействовать, проявлять инициативу, а также соблюдать групповые нормы (например, ждать своей очереди, хлопать в ладоши, повторять за другими и учитывать пожелания других участников). Детей тестировали до и после групповых занятий. Также проводилось сравнение (где возможно) с условиями "обычного" вмешательства, где в той же обстановке у той же группы детей проводились обычные групповые занятия (музыкальная терапия или игровая терапия).

Детей тестировали с помощью четырех под-тестов из ADOS-2 (Таблица Диагностического Наблюдения за Аутизмом-2) и RBS-R (Шкала Повторяющегося Поведения, пересмотренная).

Под-тесты и результаты исследования приведены ниже:

1 Повторяющееся и стереотипное поведение

Было обнаружено уменьшение повторяющегося и стереотипного поведения во время (M = 0.47, SD = 0.16) и после вмешательства (M = 0.84, SD = 0.24) по сравнению с данными до его начала (M = 2.02, SD = 0.53): F(2,46) = 6.94, p < 0.01, η = 0.232. Кроме того, отмечено устойчивое сокращение повторяющегося и стереотипного поведения в течение 12 недель вмешательства, начиная с первой недели (M = 1.93, SD = 0.35) до последней (M = 0.46, SD = 0.12): F(11,253) = 3.76 p < 0.001,η = 0.141.

2 Спонтанное произнесение значимых слов

Были обнаружены существенные различия в количестве спонтанных значимых слов в условиях клоунского вмешательства и обычного вмешательства F(1,18) = 35.61, p < 0.001, η = 0.664. Дети на занятии с клоуном говорили больше (M = 5,55, SD = 0,79), чем на обычных занятиях (M = 4,06, SD = 0,60), с возрастанием объема спонтанной речи. За 12 недель исследования, начиная с первой недели (M = 3.24, SD = 0.65) до последней (M = 5.88, SD = 0.81), наблюдался рост в количестве спонтанных значимых слов F(11,198) = 5.76, p < 0.001, η = 0.243. Очевидно, что это улучшение сохранялось и усиливалось с течением времени.

3 Социальные улыбки (количество социальных улыбок ребенка по отношению к медицинскому клоуну и сверстникам во время сеансов). Дети больше улыбались в условиях клоунского вмешательства (M = 5.68, SD = 0.8), чем обычного вмешательства (M = 4.52, SD = 0.76). Кроме того, в течение 12-недельного периода исследования наблюдалось постепенное увеличение количества социальных улыбок F(11,253) = 10.47, p < 0.001, η = 0.313, с первой недели (M = 4.17, SD = 0.7) до последней (M = 5.81, SD = 0.83).

4 Игра «лови мяч» в двух вариациях:

(а) Игра со взрослым

(б) Игра со сверстником

Было обнаружено значительное улучшение в игре со взрослым после клоунского вмешательства по сравнению с данными до вмешательства F(1,22) = 26.58, p < 0.001, η = 0.547. Дети перебрасывали мяч взрослому большее количество раз после вмешательства (M = 1.80, SD = 0.27), чем до него (M = 1.53, SD = 0.24). Значительные различия и устойчивое улучшение были обнаружены в течение 12 недель исследования F(11,242) = 23.62, p < 0.001, η = 0.518, с первой недели (M= 1.15, SD = 0.27) до последней (M = 2.91, SD = 0.41).

В игре с мячом с другим ребенком также были отмечены значительные различия до и после клоунского вмешательства F(1,23) = 16.60, p < 0.001, η = 0.419. После вмешательства дети бросали мяч сверстникам большее число раз (M = 1.16, SD = 0.21), чем до него (M = 0.91, SD = 0.16). Значительные стойкие различия были обнаружены в течение 12 недель исследования F(11,253) = 23.41, p < 0.001, η = 0.534 с первой недели (M = 0.71, SD = 0.21) до последней (M = 2.33, SD = 0.36).

Заключение: улучшение с течением времени по всем показателям: значительное увеличение количества слов, объема игрового взаимодействия и социальных улыбок. Также обнаружено снижение частоты стереотипного поведения во время и после вмешательства по сравнению с показателями до него.

Эти результаты показывают, что медицинская клоунада может быть полезной для детей с РАС, поскольку она способствует общению и социальному взаимодействию в веселой и живой обстановке. Предварительные данные нашего исследования указывают, что медицинские клоуны могут способствовать выработке выразительной речи и невербальной коммуникации; играть роль посредников в социальном поведении; а также иметь положительное влияние на снижение повторяющегося и стереотипного поведения.

Тема: расстройства аутистического спектра

12. Medical Clowns: the triple value - Clown-Parent-Premature Neonate.

Hagit Friedman, Shay Barak, Yelena Chulsky, Shoshi Ofir, Amir Kushnir

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29072385/

Медицинские клоуны: треугольник - Клоун-Родитель-Недоношенный новорожденный

Мозг младенца быстро развивается во время пренатального и раннего послеродового периода. Появляются временные новые нейронные цепи, такие как подкорковая пластина. Она связывает таламус и кортекс (кору головного мозга) во временном окне интенсивного развития сенсорных цепей, создавая основу для взаимодействий родитель-младенец, направленных на образование связей. Активность подкорковой пластины у недоношенных новорожденных уязвима, а гипоксические повреждения могут оказывать длительное влияние на развитие мозга.

Преждевременные роды - это эмоциональная травма и для родителей, которая может привести к депрессии, тревожности и стрессу. Это отражается на всей семье, влияя на функции родителей и их адаптацию к своей новой роли, а также на развитие глубоких эмоциональных связей с младенцем. Негативные взаимодействия между матерью и младенцем в отделении неонатальной интенсивной терапии или позже могут привести к нефункциональному родительству, поэтому раннее вмешательство в отделении интенсивной терапии для новорожденных очень важно и может улучшить родительскую функцию и связь с младенцем.

Как известно, юмор положительно влияет на физическое и психическое здоровье человека. В клинических отделениях быстро растет число медицинских клоунов, и исследования показывают, что медицинские клоуны также помогают повысить эффективность медицинской помощи. Однако до сих пор нет никаких научных данных о медицинских клоунах в отделении интенсивной терапии для новорожденных.

В отделении неонатальной интенсивной терапии медицинские клоуны способны создать воображаемый треугольник, образуя связи с родителями и их недоношенными новорожденными, на основе общей сенсорно-эмоциональной базы и общего языка для клинических целей.

Вывод: Существует необходимость в исследованиях, основанных на объективных показателях, и направленных на оценку эффективности медицинских клоунов для установления связей между родителями и новорожденными, а также значения медицинских клоунов для развития недоношенных новорожденных.

Тема: недоношенные новорожденные, связь родитель-младенец

13. A pilot project with clowns in psychiatric clinics.

B Wild, P Wetzel, U Gottwald, G Buchkremer, H Wormstall

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17186187/, doi:10.1007/s00115-006-2076-0

Пилотный проект с медицинскими клоунами в психиатрических клиниках.

Общая информация: в рамках этого проекта изучается, могут ли посещения специально подготовленных больничных клоунов, так же как в педиатрии, быть полезными в психиатрии.

Методы: описываются эффекты 6-недельной фазы с одним визитом клоуна в неделю в палату для гериатрических пациентов с острыми заболеваниями. Пациентов и медперсонал также опросили об их отношении к клоунам.

Результаты. После окончания этой фазы было обнаружено, что отношение пациентов стало более позитивным.

Выводы: Этот результат может быть интерпретирован как показатель положительного эффекта и может служить достаточной причиной для запуска аналогичных проектов в будущем.

Тема: пациенты психиатрической клиники

14. Medical Clowning and Psychosis: A Case Report and Theoretical Review.

Alex Gruber, Raz Levin, Pesach Lichtenberg

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27357551/

Медицинская клоунада и психоз: отчет о конкретном случае и теоретический обзор.

Поскольку в последние годы растет разочарование в отношении ограниченности фармакологических вмешательств при психических расстройствах, были начаты поиски новых направлений исследований и лечения. Многие из новых подходов рассматривают больного как человека, чей дистресс имеет особое значение, которое может быть идентифицировано и положено в основу терапии.

В последние годы медицинский клоун стал признанной терапевтической фигурой в непсихиатрических отделениях. Однако потенциальная роль клоуна в психиатрии, особенно в лечении психозов, не исследовалась. Именно в данном направлении роль медицинского клоуна может представлять особый интерес. Клоун может играть роль простого дурачка, и тогда госпитализированный психотический пациент может почувствовать себя более сильным и уверенным. Клоун может, как в психодраме, показать пациенту, как сохранять дистанцию от роли, которую он играет. Наконец, клоун предлагает пациенту примерить на себя роли не только членов семьи и значимых других (что обычно для психодрамы), но и любой воображаемой фантастической фигуры по выбору больного. Таким образом, благодаря своему макияжу и красному носу, клоун как будто позволяет пациенту расширять границы реальности, не опасаясь потерять с ней связь. Это соображение, в частности, делает медицинскую клоунаду достойной изучения в свете лечения психотических пациентов.

В этом исследовании рассказывается о работе медицинского клоуна в стационарном психиатрическом отделении. Была разработана специальная программа с использованием техник психодраматической групповой терапии с клоуном в качестве модератора. Роль модератора в этой терапии включает в себя несколько компонентов: поддержание позитивной атмосферы, способствующей функционированию каждого члена группы; облегчение участия пациента в каждой фазе терапии; при необходимости уточнение происходящего на сцене; и отражение эмоционального состояния участников.

Описывается конкретный случай пациента В с диагнозом шизофрения, который в течение четырех с половиной месяцев групповой терапии (1 час еженедельно) под руководством медицинского клоуна смог примерить на себя разные роли.

Пациент В слышал голоса, говорящие ему, что он жалкий, никчемный человек. Периодически он впадал в кататоническое состояние, характеризовался ограничениями речи, пассивностью и низкой уверенностью в себе. Ему также было чрезвычайно трудно общаться с персоналом и другими людьми, он не мог и не хотел участвовать в индивидуальной психотерапии. В ходе исследования не имело место никаких изменений с точки зрения фонового фармакологического лечения.

В ходе терапии он выбирал последовательность ролей, которые были бы недоступны для него вне группы. И с течением времени его выбор ролей становился все более абсурдным, чего не могла бы позволить психодрама. От ролей без слов, пациент В дошел до роли певца и комика-импровизатора. Вдохновившись этими возможностями, он стал королем джунглей и супергероем. Несмотря на то, что в конце каждого сеанса он выходил из выбранной роли, ее преимущества оставались с ним и после. Он стал более активным и более комфортно себя вел с другими людьми, уже будучи «самим собой». Он смог принять участие в программе реабилитации. Он продолжал слышать голоса, но они стали причинять меньше беспокойства.

В работе обсуждается способность медицинских клоунов облегчать и поощрять общение и фантазию, при этом не теряя связи с реальностью. Предполагается, что это может иметь особое значение при работе с психотическими пациентами. Подтверждение особой роли и перспектив медицинской клоунады для пациентов с психотическими расстройствами требует более подробного изучения.

Тема: психотические пациенты, шизофрения

15. Laughter and Humor Therapy in Dialysis.

Paul N Bennett, Trisha Parsons, Ros Ben-Moshe, Melissa Weinberg, Merv Neal, Karen Gilbert, Helen Rawson, Cherene Ockerby, Paul Finlay, Alison Hutchinson

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24467450/, doi:10.1111/sdi.12194

Смехотерапия и юморо-терапия при диализе.

Терапия смехом и юмором используется в здравоохранении для достижения физиологических и психологических преимуществ в области здоровья. Применение этих методов в контексте диализа остается неизученным. В этой статье рассматриваются данные по смехотерапии и терапии юмором в качестве лечебной терапии, потенциально применимой к диализным пациентам.

Терапевтические вмешательства при диализе можно варьировать от юмористических видеороликов, рассказов, смешных историй и шуток до симуляции смеха и смехо-йоги. В педиатрической среде очень популярно вмешательство больничных клоунов, и контекст диализа ничем не отличается.

Нет исследований, которые бы изучали конкретно влияние смехо- или юморо-терапии на людей с хронической болезнью почек или абсолютной почечной недостаточностью. В этом случае смех, по природе своей, мог бы оказать значительный терапевтический эффект, учитывая высокий уровень депрессии, физических дисфункций и проблем с иммунитетом. По непроверенным данным, юмор помогает пациентам с заболеваниями почек и улучшает качество жизни диализных пациентов. В подтверждение этой точки зрения, норвежские исследователи провели наблюдение за 52 пациентами на диализе в течение 2 лет и пришли к выводу, что хорошее чувство юмора имеет отрицательную связь со смертностью и стресс-факторами, сопутствующими заболеванию.

Исследования по изучению влияния смеха на снижение уровня Интерлейкина-6 могут быть весьма важны для пациентов с заболеванием почек. Было обнаружено, что у пациентов с артритом смех вызывает понижение уровня ИЛ-6, и весьма вероятно, что то же самое может иметь место и в случае хронических болезней почек. При хронической болезни почек и абсолютной почечной недостаточности повышенный уровень ИЛ-6 является лучшим предиктором смертности, чем, например, гомоцистеин или С-реактивный белок.

Кроме того, есть данные, что у здоровых людей происходит рост естественных клеток-киллеров при большем количестве радостного смеха, а это может привести и к увеличению активности естественных клеток-киллеров у пациентов с болезнями почек. Мы считаем, что эта область может также оказаться достойной дальнейшего изучения.

Боль является серьезной проблемой для людей с абсолютной почечной недостаточностью, находящихся на диализе, и более 50% пациентов на диализе сообщают о боли как о серьезной проблеме. У здоровых людей смех связан с повышением толерантности к боли и более высоким болевым порогом, что, возможно, можно применить и к диализным пациентам.

Терапия смехом и юмором может найти применение и в контексте диализа. Использование юмора для уменьшения тревожности может помочь при первой процедуре диализа или для помощи тем, кто страдает от сильной боли при канюлировании. Использование больничных клоунов, особенно в условиях детской нефрологии, может быть основано на стратегии "лицом к лицу" с пациентом или даже в формате видеоконференции через Интернет.

Тема: диализ, почечная недостаточность, заболевания почек

16. The effect of hospital clown nurse on children's compliance to burn dressing change.

Meltem Yildirim, Ecem Koroglu, Cagla Yucel, Senay Kirlak, Sevim Sen

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30249435/, doi: 10.1016/j.burns.2018.08.033

Влияние больничного клоуна на поведение детей при смене ожоговой повязки.

Предпосылки и цели. Детская ожоговая травма - это травмирующий опыт, который влияет на ребенка как физически, так и психологически. После ожоговой травмы многократно повторяющиеся смены повязок являются одной из основных проблем, а сильный стресс может иметь долгосрочные отрицательные последствия, такие как проблемы со сном и пищевым поведением, снижение склонности к сотрудничеству и пр. Для управления уровнем стресса, вызванного этой процедурой, используются различные стратегии отвлечения внимания. Однако влияние больничного клоуна при смене ожоговой повязки на детей ранее не изучалось. Таким образом, настоящее исследование направлено именно на изучение влияния больничного клоуна на поведение детей при смене ожоговой повязки.

Методы. Это рандомизированное контролируемое экспериментальное исследование было проведено с участием 50 детей в возрасте от 3 до 7, являвшихся амбулаторными пациентами ожогового отделения. В исследовании принимали участие дети в возрасте от 3 до 7 лет (средний возраст 4,54+/-1,23) с ожогами первой, второй или смешанной степени (первой и второй) менее чем 10% поверхности тела.

В экспериментальной группе было 25 детей и 25 детей в контрольной группе. В группе вмешательства клоун сопровождал ребенка во время смены ожоговой повязки, а дети контрольной группы получали стандартный уход.

В группе вмешательства присутствовал клоун, одетый в классический красочный костюм клоуна с париком, красным носом и клоунским макияжем. В исследовании принимала участие клоун-женщина. Она встречала ребенка у входа в процедурную и сопровождала его от начала до конца процедуры. Она отвлекала внимание ребенка, делая фигуры из воздушных шариков по желанию ребенка, раскрашивая лицо ребенка в соответствии с запросом, а также болтая с ребенком в соответствии с его склонностями (например, о хобби и любимых героях мультфильмов). При смене повязки один исследователь постоянно наблюдал за поведенческими реакциями ребенка на процедуру с помощью Формы Наблюдения за Ребенком. Эта форма была создана авторами исследования и включала 8 категорий: плач, крик, активность, настроение, общение, взаимодействие с родителем, чувствительность к окружающей среде и отношение к медсестре (меняющей повязку).

Согласно наблюдениям, которые проводились во время смены ожоговой повязки, дети в группе вмешательства показали большую готовность к смене ожоговой повязки, чем дети в контрольной группе, демонстрируя меньше негативных поведенческих реакций, таких как плач (p <0,01), крик (p <0,05), активность (p <0,001), настроение (p <0,01), общение (p <0,01), взаимодействие с родителем (p <0,001), чувствительность к окружению (p <0,001) и отношение к медсестре (p <0,001). Кроме того, при сравнении группы вмешательства с контрольной группой отмечается, что общий балл, полученный из Формы Наблюдения за Детьми, был значительно ниже в группе вмешательства (группа вмешательства: 4,84 – контрольная группа: 11,04), что указывает на большую "податливость" при смене повязки в контрольной группе (р <0,001).

Выводы. Дети в группе вмешательства продемонстрировали большую "податливость" при смене ожоговой повязки, другими словами, они меньше плакали и/или кричали, были более активными, имели лучшее настроение, лучше общались и взаимодействовали с сопровождающим родителем и медсестрой.

Тема: дети, смена ожоговойповязки

17. Clowning in children undergoing potentially anxiety-provoking procedures: a systematic review and meta-analysis.

Nadja Könsgen, Stephanie Polus, Tanja Rombey, Dawid Pieper

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31324215/, doi:10.1186/s13643-019-1095-4

Клоунада для детей, проходящих медицинские процедуры, потенциально вызывающие тревожность: систематический обзор и мета-анализ.

Общая информация: Сферы деятельности клоунов в медицинском контексте многогранны. В исследованиях, включенных в обзор, встречаются разные наименования, возможно, отражающие различные виды вмешательства клоунов: клоун-доктор, профессиональный клоун, медицинский клоун, терапевтический клоун и больничный клоун. Например, врачи-клоуны всегда работают в парах, чтобы освободить ребенка от необходимости активно участвовать. В то время как терапевтические клоуны работают в одиночку, тем самым отзеркаливая уязвимость ребенка.

Дети, подвергающиеся медицинским процедурам, часто страдают от серьезного стресса и тревожности. Сообщается, например, что 53 процента детей, подвергающихся анестезии, страдают от высокого уровня тревожности. Было обнаружено, что тревожность является основным фактором, определяющим отрицательные предоперационные и послеоперационные эффекты. Существует также связь между тревожностью детей и сопровождающих родителей. Тревожность родителей может служить предиктором тревожности детей, поскольку дети, сопровождаемые чрезвычайно тревожными родителями, отражают страхи своих родителей, и таким же образом страхи родителей могут отражать страхи ребенка.

Цель данного исследования - оценить эффективность клоунады при тревожности у детей, подвергающихся процедурам, потенциально провоцирующим тревожность.

Методы: в декабре 2018 г. был проведен поиск информации в базах MEDLINE, CENTRAL и EMBASE на предмет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по вопросу тревожности у детей. Был использован Кокрановский инструмент для оценки риска предвзятости.

Критерии отбора: Были рассмотрены исследования, в которых участвовали дети в возрасте от 0 до 17 лет, проходящие медицинские процедуры, потенциально вызывающие тревожность. Были включены исследования, оценивающие детскую тревожность, родительскую тревожность, боль у детей, негативное послеоперационное поведение и сотрудничество. Первичным результатом был уровень тревожности у детей, определенный и измеренный на основе критериев, установленных авторами исследований. Квази-РКИ были исключены из обзора и мета-анализа.

Поиск в электронных базах данных дал в общей сложности 137 исследований; еще 3 исследования были выявлены дополнительно.

В конечном итоге 11 исследований с участием 733 детей соответствовали критериям включения в систематический обзор. В каждом из включенных в обзор исследований принимали участие от 40 до 120 рандомизированных пациентов. Исследования проводились в Италии, Израиле, Турции и США. Процедуры, потенциально вызывающие тревожность, включали анестезию, кожные уколы-тесты на аллергию, физический осмотр, введение внутривенного катетера, смену ожоговой повязки и анализы крови или внутривенную канюляцию.

В четырех из одиннадцати исследований были представлены данные только о тревожности детей, тогда как в двух - только о тревожности родителей. В трех исследованиях были представлены данные по обоим аспектам, и еще в одном исследовании были представлены данные о боли у детей. Кроме того, было включено одно РКИ по оценке готовности детей к сотрудничеству. Не было найдено РКИ, оценивающих негативное послеоперационное поведение.

Во всех включенных исследованиях тревожность детей измеряли по Модифицированной Йельской Шкале Предоперационной Тревожности / Modified Yale Preoperative Anxiety Scale. Тревожность родителей оценивали при помощи Анкеты для Оценки Ситуативной/Личностной Тревожности / State-Trait Anxiety Inventory (самоотчет). Боль оценивалась при помощи Шкалы с Лицами для Оценки Боли, обновленная версия / Faces Pain Scale–revised у детей от 4 до 7 лет, и при помощи визуальной аналоговой шкалы у детей более старшего возраста. Затем все оценки были объединены в общую усредненную оценку. Степень сотрудничества оценивалась с помощью анкеты и формы наблюдения за детьми по шкале от 0 до 16, где 16 означало отсутствие сотрудничества.

Результаты:

Тревожность у детей:

1) Вмешательство клоунов vs Присутствие родителей или отсутствие вмешательства

Дети, "прошедшие" больничную клоунаду, были значительно менее тревожны в предоперационном периоде (средняя разница MD = − 7.16 [− 10.58, − 3.75], I2 = 0%). В операционной, процедурной (введение анестезии) или палате пациента клоунада также показала себя значительно более эффективной, чем присутствие родителей или отсутствие вмешательства (MD = − 20.45 [− 35.54, − 5.37], I2 = 93%). Однако во время наложения маски и осмотра врача, присутствие родителей или отсутствие вмешательства оказалось более эффективно для снижения тревожности (MD = 2.33 [− 4.82, 9.48], I2 = 52%).

2) Вмешательство клоунов vs мидазолам

В предоперационном периоде тревожность детей была значительно ниже по сравнению с применением мидазолама (MD = -7,60 [-11,73, -3,47], I2 = 0%). В процедурной комнате объединенные оценочные эффекты были в пользу клоунады, но не достигли статистически значимых показателей (MD = - 9,63 [- 21,04, 1,77], I2 = 66%).

Тревожность у родителей:

Объединенные оценочные эффекты значимо свидетельствовали в пользу клоунады в отношении ситуативной тревожности (MD = - 4,00 [- 6,35, - 1,65], I2 = 0%) и личностной тревожности родителей (MD = - 3,67 [- 6,65, - 0,69], I2 = 0%). Кроме того, клоунада значительно снизила родительскую тревожность при измерении по вербальной рейтинговой шкале (MD = - 1,40 [- 2,40, - 0,40]). После исключения из оценки двух исследований, которые четко не оговаривали присутствие родителей, клоунада не показала статистически значимого снижения родительской ситуативной тревожности (MD = − 2.83 [− 6.61, 0.36], I2 = 0%), однако, все еще наблюдалось значительное снижение личностной тревожности (MD = − 4.45 [− 7.95, − 0.95], I2 = 0%).

Боль и готовность к сотрудничеству у детей:

Согласно одному из исследований, клоунада была значительно более успешной в уменьшении детской боли, которая замерялась через 1 минуту после процедуры, по сравнению с присутствием хотя бы одного из родителей (MD = - 5,30 [- 6,77, - 3,83]).

В другом исследовании сравнивали поведение детей после общения с клоуном и детей, сопровождаемых родителями. Первая группа сотрудничала значительно лучше, чем дети в присутствие родителей или при отсутствии какого-либо вмешательства (MD = -6,20 [-8,64, -3,76]).

Вывод: Клоунада снижает тревожность детей, но из-за высокого риска предвзятости включенных исследований и низкого качества доказательной базы эти результаты следует считать предварительными.

В обзор включены следующие 11 исследований (в мета-анализ не вошел номер 11 ниже):

1. Vagnoli L, Caprilli S, Robiglio A, Messeri A. Clown doctors as a treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study. Pediatrics. 2005;116:e563–e567. doi: 10.1542/peds.2005-0466.

Больничные клоуны лечат предоперационную тревожность у детей: рандомизированное проспективное исследование.

2. Goldberg A, Stauber T, Peleg O, Hanuka P, Eshayek L, Confino-Cohen R. Medical clowns ease anxiety and pain perceived by children undergoing allergy prick skin tests. Allergy. 2014;69:1372–1379. doi: 10.1111/all.12463.

Медицинские клоуны облегчают тревожность и боль, испытываемые детьми, проходящими кожные пробы на аллергию.

3. Wolyniez I, Rimon A, Scolnik D, Gruber A, Tavor O, Haviv E, Glatstein M. The effect of a medical clown on pain during intravenous access in the pediatric emergency department: a randomized prospective pilot study. Clin Pediatr (Phila) 2013;52:1168–1172. doi: 10.1177/0009922813502257

Влияние медицинского клоуна на боль во время внутривенного доступа в педиатрическом отделении неотложной помощи: рандомизированное проспективное пилотное исследование.

4. Heilbrunn BR, Wittern RE, Lee JB, Pham PK, Hamilton AH, Nager AL. Reducing anxiety in the pediatric emergency department: a comparative trial. J Emerg Med. 2014;47:623–631. doi: 10.1016/j.jemermed.2014.06.052.

Снижение тревожности в педиатрическом отделении неотложной помощи: сравнительное исследование.

5. Vagnoli L, Caprilli S, Messeri A. Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Paediatr Anaesth. 2010;20:937–943. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03403.x.

Присутствие родителей, больничные клоуны или премедикация седативными средствами для лечения предоперационной тревожности у детей: какой вариант может быть наиболее многообещающим?

6. Golan G, Tighe P, Dobija N, Perel A, Keidan I. Clowns for the prevention of preoperative anxiety in children: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth. 2009;19:262–266. doi: 10.1111/j.1460-9592.2008.02903.x.

Больничные клоуны для профилактики предоперационной тревожности у детей: рандомизированное контролируемое исследование.

7. Agostini F, Monti F, Neri E, Dellabartola S, de Pascalis L, Bozicevic L. Parental anxiety and stress before pediatric anesthesia: a pilot study on the effectiveness of preoperative clown intervention. J Health Psychol. 2014;19:587–601. doi: 10.1177/1359105313475900.

Тревожность и стресс у родителей перед педиатрической анестезией: пилотное исследование эффективности предоперационного вмешательства больничных клоунов.

8. Rimon A, Shalom S, Wolyniez I, Gruber A, Schachter-Davidov A, Glatstein M. Medical clowns and cortisol levels in children undergoing venipuncture in the emergency department: a pilot study.

Медицинские клоуны и уровни кортизола у детей, проходящих венепункцию в отделении неотложной помощи: пилотное исследование.

9. Yildirim M, Koroglu E, Yucel C, Kirlak S, Sen S. The effect of hospital clown nurse on children’s compliance to burn dressing change.

Влияние больничного клоуна на готовность детей к смене ожоговой повязки.

10. Vagnoli L, Bastiani C, Turchi F, Caprilli S, Messeri A. Preoperative anxiety in pediatrics: is clown’s intervention effective to alleviate children discomfort. Algia Hospital. 2007;2:114–119.

Предоперационная тревожность в педиатрии: эффективно ли клоунское вмешательство для облегчения дискомфорта у детей.

11.Kocherov S, Hen Y, Jaworowski S, Ostrovsky I, Eidelman AI, Gozal Y, Chertin B. Medical clowns reduce pre-operative anxiety, post-operative pain and medical costs in children undergoing outpatient penile surgery: a randomised controlled trial. J Paediatr Child Health.

Медицинские клоуны снижают предоперационную тревожность, послеоперационную боль и медицинские расходы в отношении детей, перенесших амбулаторную пенильную операцию: рандомизированное контролируемое исследование.

Тема: тревожность у детей, систематический обзор и мета-анализ

18. Clown-care reduces pain in children with cerebral palsy undergoing recurrent botulinum toxin injections- A quasi-randomized controlled crossover study.

Hilla Ben-Pazi, Avraham Cohen, Naama Kroyzer, Renana Lotem-Ophir, Yaakov Shvili, Gidon Winter, Lisa Deutsch, Yehuda Pollak

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28414728/, doi:10.1371/journal.pone.0175028

Забота медицинских клоунов снижает боль у детей с церебральным параличом, которым вводятся периодические инъекции ботулотоксина - квазирандомизированное контролируемое перекрестное исследование.

Детей с детским церебральным параличом (ДЦП), наиболее частой причиной детской инвалидности, лечат периодическими инъекциями ботулотоксина в пораженные мышцы. Боль, от которой 70% детей с ДЦП страдают ежедневно или еженедельно, может еще усиливаться во время медицинских процедур. Инъекции ботулотоксина являются золотым стандартом лечения, но должны повторяться каждые несколько месяцев для поддержания эффекта. Процедура достаточно короткая, но вызывает боль и тревожность, как и другие "уколы", которые являются для детей источником боли и стресса, а общая анестезия, по большей части, в таких случаях избегается.

Как известно, использование медицинских клоунов для процедур, связанных с "уколами", облегчает боль детей и снижает тревожность родителей. Поэтому было предположено, что забота медицинских клоунов может повлиять на болевые ощущения во время периодических инъекций ботулотоксина детям с ДЦП.

Цель: исследовать влияние медицинских клоунов на боль у 45 детей с церебральным параличом, получающих периодические инъекции ботулотоксина (возраст 7,04 ± 4,68 года). Участники были случайным образом разделены на 2 группы: группу вмешательства клоуна (n = 20) и контрольную группу стандартного ухода (n = 25).

Методы: оценка проводилась по Визуально-Аналоговой Шкале Боли/Pain Visual-Analogue-Scale (диапазон из 5 лиц, от очень счастливого - 1 до очень грустного - 5) до (ожидаемый уровень боли) и после процедуры (фактические ощущения).

В исследовании принимали участие профессиональные, опытные медицинские клоуны. Клоун знакомился с ребенком и родителями до инъекции и продолжал общение еще некоторое время после окончания процедуры, чтобы усилить положительные воспоминания. Стратегии клоунады выбирались клоуном в соответствии с возрастом ребенка, когнитивным уровнем, характером и предпочтениями. Примеры стратегий включали: когнитивные стратегии преодоления стресса (коупинг стратегии), когда клоун или ребенок фиксировались на положительных мыслях (например, «Ты справишься»; «Ты сильнее иглы»); когнитивные техники направленного воображения, побуждающие детей справляться с болью и стрессом, представляя себе что-то приятное (например, быть капитаном корабля); воодушевление и ощущение контроля над ситуацией и своей силы (например, клоун «падает», когда ребенок жестикулирует); отражение эмоций, когда клоун, чувствуя состояние ребенка, разыгрывает его с преувеличением, «позволяя» ребенку свободно реагировать, преувеличивая свои чувства.

Первая часть исследования представляла собой квази-рандомизированное контролируемое исследование (апрель 2009 г .), вторая часть - перекрестное исследование (апрель 2011 г.). В первой части рандомизация проводилась исходя из расписания работы клоуна. Таким образом, дети, пришедшие на процедуру, когда клоун был доступен, попали в экспериментальную группу (n = 20), в то время как контрольная группа состояла из участников, которые пришли, когда клоун отсутствовал, и получили стандартный уход (n = 25). Во второй части, дети, которые ранее входили в экспериментальную группу, были включены в контрольную, и наоборот.

Результаты:

Во время первой части исследования в группе вмешательства оценка боли после процедуры была ниже (2,89 ± 1,36) по сравнению с контрольной группой стандартного ухода (3,85 ± 1,39; p = 0,036), хотя до процедуры ожидаемый уровень боли практически совпадал (3.24 ± 1.27 для группы вмешательства и 3.32 ± 1.30 для контрольной группы).

Дети из контрольной группы испытывали сильную боль: большинство (14/20; 70%) детей, которые получали стандартный уход во время инъекции ботулотоксина, сообщили о сильной боли (≥ 4), в то время как большинство (13/19; 68%) детей из группы вмешательства сообщил о незначительной боли (<4).

Уровень испытываемой боли оказался ниже ожидаемого в группе с клоуном и выше ожидаемого при стандартном уходе: дети из группы вмешательства оценивали уровень боли как ниже ожидаемого (среднее значение -0,34 ± 1,58, N = 19), в то время как дети, получавшие стандартный уход, сообщили о более сильной боли, чем ожидалось до процедуры (среднее +0,74 ± 1,78; N = 19).

Вторая часть исследования показала, что общение с клоуном повлияло как на первую, так и на последующую процедуру (эффект переноса): дети, входившие в группу вмешательства при первой инъекции, сообщали о меньшем уровне боли (2,84 ± 1,38) при второй инъекции по сравнению с теми, кто получил стандартный уход во время первой процедуры (4,11 ± 0,93). Уровень боли не изменялся от первой ко второй процедуре и был значительно ниже у детей, которые в первый раз попали в группу вмешательства, по сравнению с детьми, которые сначала прошли стандартную процедуру.

Выводы: присутствие больничного клоуна уменьшило болевые ощущения во время инъекций ботулинотоксина, а первоначальный позитивный опыт прохождения процедуры в рамках клоунского вмешательства уменьшил боль во время последующих инъекций даже при стандартном уходе (без клоуна).

Тема: дети с церебральным параличом, периодические инъекции ботулотоксина, уменьшение боли

19. Dream Doctor Intervention Instead of Sedation: Performing Radionuclide Scanning Without Sedation in Young Children: A Study in 142 Patients.

Avital Dvory, Yaron Goshen, Shoshana Ruimi, Sergei Bikov, Raphael Halevy, Ariel Koren

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27028874/, doi:10.1089/acm.2015.0090

Вмешательство медицинских клоунов (Dream Doctors) вместо седации: проведение радионуклидного сканирования без седации у маленьких детей: исследование на 142 пациентах.

Dream Doctors - профессиональные медицинские клоуны - постоянно расширяют свою деятельность в детских отделениях израильских больниц. В данном исследовании клоуны были привлечены как альтернатива седативным средствам для детей, которым проводилось радионуклидное сканирование почек после инфекции мочевыводящих путей. Процедура требует полной неподвижности; иначе изображение нельзя корректно интерпретировать . Маленьких детей чрезвычайно сложно заставить сотрудничать, и педиатры обычно вынуждены назначать седативные препараты. Однако, как уже отмечалось, седация может вызывать осложнения и давать побочные эффекты; поэтому такая процедура требует присутствия специализированного персонала и тщательного наблюдения до того момента, пока пациент полностью не проснется. Необходимость использовать седативные средства влечет за собой использование мед. персонала и несколько часов пристального наблюдения в палате, прежде чем пациента можно будет безопасно выписать. Поэтому использование профессиональных медицинских клоунов вместо седации может сэкономить ресурсы больницы.

Известно, что дети, которым необходимо пройти любую медицинскую процедуру, даже безболезненную, всегда испытывают колоссальный стресс. Помимо самой процедуры, ожидание и незнакомая обстановка существенно ухудшают способность ребенка сотрудничать, когда приходит время самой процедуры, и вся эта ситуация характеризуется страхом, тревожностью, напряжением и беспокойством со стороны ребенка. Используя различные приемы, такие как невербальное общение, кукольное представление, движение, звук и разные объекты, клоун создает для ребенка воображаемый мир, отвлекая его от медицинской процедуры, фокусируя его внимание на игровом пространстве, где происходят забавные и абсурдные вещи, где ребенок чувствует себя в безопасности. Ощущение силы и контроля, обеспечиваемое игрой, придает ребенку уверенность и успокаивает его.

С младенцами ситуация несколько иная, потому что они чувствуют беспокойство родителей и реагируют на него, поэтому клоун в таких ситуациях работает с родителями, заставляя их расслабиться и посмеяться, чтобы ребенок, в свою очередь, чувствовал себя в безопасности, расслабился и лежал неподвижно. Младенцы легко фиксируются на клоуне, но ключевым моментом для этого возраста является то, что нужно чаще менять отвлекающие приемы и уделять очень пристальное внимание ребенку, чтобы определить, когда необходимо это сделать, чтобы успеть до того, как ребенку надоест, и он начнет беспокойно двигаться.

Методы. Было исследовано привлечение медицинского клоуна как альтернатива седации у маленьких детей. Каждый случай оценивался специалистом по радионуклидной диагностике для оценки качества и "читаемости" результатов обследования, проведенного в рамках клоунского вмешательства.

Результаты: за 14-месячный период было обследовано 142 пациента в возрасте от 0 до 5 лет. Средний возраст составлял 2 ± 1,6 года, 80% пациентов еще не достигли 3-летнего возраста. Во время исследования в присутствие медицинского клоуна фармакологическая седация потребовалась только пяти пациентам, это 3,2% по сравнению с 100% при стандартном формате процедуры (без участия клоуна).

Выводы. Присутствие медицинского клоуна оказалось хорошей альтернативой седации в тех случаях, когда процедура не является инвазивной или болезненной и требует только сотрудничества ребенка.

Использование медицинского клоуна вместо седации важно в свете 2 аспектов: во-первых, это экономия на стоимости седации, а также устранение сопутствующих рисков и побочных эффектов; во-вторых, уменьшается уровень тревожности, беспокойства и негативных эмоциональных реакций у детей, что избавляет ребенка и всю семью от травматических и посттравматических последствий.

Тема: клоуны вместоседации

20. Salivary Cortisol Levels: The Importance of Clown Doctors to Reduce Stress.

Flávia G Saliba, Natanael S Adiwardana, Eliane U Uehara, Renata N Silvestre, Victor V Leite, Francisca T V Faleiros, Flávia H P Padovani, Juliana I F De Gobbi

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27114816/, doi:10.4081/pr.2016.6188

Уровень кортизола в слюне: важность медицинских клоунов для снижения стресса.

Известно, что такие факторы, как госпитализация, удаленность от семьи, непривычное окружение и страх перед медицинскими процедурами вызывают у госпитализированных детей стресс. Одним из основных гормонов стресса является кортизол. Цель данного исследования - проверить эффективность больничной клоунады путем измерения уровня кортизола в слюне. Также была проведена оценка возможной корреляции между уровнем кортизола и удовлетворенностью детей от общения с больничными клоунами с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Была использована ВАШ с выражениями лиц в диапазоне от печали до счастья. Шкала состояла из 7 уровней: 1 = очень грустный; 2 = грустный; 3 = немного грустный; 4 = равнодушный; 5 = немного радостный; 6 = радостный; 7 = действительно счастливый.

В исследовании приняли участие 36 детей в возрасте от 6 до 7 лет с любым типом острой патологии, поступившие в педиатрическое отделение Больницы Медицинской Школы Ботукату (Сан-Паулу, Бразилия). Были исследованы две группы: группа "обеда" и группа "ужина". В каждой группе ("обед" и "ужин") применялся следующий протокол: забор первого образца слюны и заполнение ВАШ до клоунского вмешательства, затем - сбор второго образца слюны и еще одна оценка по ВАШ уже после вмешательства. Вмешательство клоунов проходило раз в неделю в течение часа - полутора (время обеда и ужина). Деятельность клоунов фокусировалась на том, чем дети хотели бы заниматься больше всего: некоторые клоуны рассказывали детям истории, некоторые - делали игрушки из воздушных шариков; некоторые пели песенки и играли на музыкальных инструментах.

Слюну собирали с помощью устройства Salivette® (Sarstedt) и обрабатывали в соответствии с инструкциями производителя. В группе "обеда" слюна была собрана между 11:00-11:40 утра до вмешательства (перед обеденным перерывом и встречей с клоунами) и между 13:45-14:15 после вмешательства. Расписание для группы "ужина" было 17:15-17:40 (перед ужином и встречей) и 19:45-20:15 (после). Кортизол в слюне анализировали с помощью сравнительного иммуноферментного анализа (ELISA, DiaMetra®, Перуджа, Италия). Тесты проводились в трех экземплярах для каждого образца.

Результаты: Уровень кортизола в слюне был снижен в обеих группах по сравнению с начальными образцами слюны. Удовлетворенность от вмешательства по ВАШ была очевидной для группы "обеда", но не для группы "ужина". Однако наблюдалась отрицательная корреляция между уровнем кортизола и оценкой по ВАШ; чем ниже был уровень кортизола, тем выше оценка по ВАШ. Кроме того, важно учесть, что в группе "ужина" вмешательство снизило уровень кортизола, даже когда он уже и так был низким. Авторы считают, что невысокая оценка по ВАШ для группы "ужина" объясняется в том числе тем, что во второй половине дня у детей была возможность участвовать в различных мероприятиях и играх с волонтерами, поэтому оценка удовлетворенности детей еще одним мероприятием не была значительной. Особенно в свете того, что на ночь дети должны были вернуться домой.

Выводы: Вмешательство больничных клоунов эффективно для снижения важного физиологического биомаркера стрессового фактора, кортизола, у госпитализированных детей, что важно для процесса их выздоровления.

Тема: уровень кортизола в слюне

21. Clowns benefit children hospitalized for respiratory pathologies.

Mario Bertini, Elena Isola, Giuseppe Paolone, Giuseppe Curcio

Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21785637/, doi:10.1093/ecam/neq064

Клоуны помогают детям, госпитализированным с респираторными патологиями.

Целью данного исследования является оценка оздоровительной функции юморо-терапии в больничной палате для детей, страдающих респираторными патологиями (фарингит, тонзиллит, трахеит, ларинго-трахеит, пневмония, бронхит и бронхопневмония). Основная цель - изучить возможные положительные эффекты от присутствия медицинских клоунов как на клиническое развитие заболевания, так и на некоторые физиологические параметры, а также уровень боли.

В исследовании (Рим, Италия) приняли участие 43 ребенка с респираторными патологиями: 21 из них относились к экспериментальной группе (средний возраст = 7,71 ± 2,47) и 22 - к контрольной группе (средний возраст = 7,54 ± 2,06).

Во время госпитализации дети из экспериментальной группы общались с двумя клоунами, специализирующимися на педиатрическом вмешательстве. Вмешательство клоунов состояло из сессий продолжительностью почти 3 часа, включающих различные мероприятия, максимально адаптированные к возрасту и психологическому состоянию пациентов. Клоуны устраивали общие игровые занятия и использовали различные методы для развлечения детей, такие как фокусы, шутки, кукольные представления, мыльные пузыри, игры в слова. Сначала дети помогали клоунам, а затем их приглашали поиграть с клоунами, повторяя понравившиеся игры. Родители не присутствовали. Все дети из экспериментальной группы встречались с клоунами один раз за время своего пребывания в больнице.

Оценивался клинический прогресс и ряд физиологических показателей и показателей боли до и после взаимодействия с клоунами.

Оценка клинического прогресса проводилась путем анализа следующих параметров: (i) продолжительность пребывания в больнице (количество дней), (ii) продолжительность периода лихорадки (количество дней), (iii) время, необходимое для достижения выздоровления (количество дней), измеряемое продолжительностью времени исчезновения симптомов (например, хрипов), а также путем обследования грудной клетки. Оценка клинического прогресса пациентов проводилась лицом, не участвовавшим в исследовании.

Чтобы оценить эффект от клоунского вмешательства, проводились замеры физиологических показателей перед вмешательством и через полчаса после взаимодействия. Все измерения проводились как в экспериментальной, так и в контрольной группах в сопоставимое временное окно. Замеряли следующие параметры: (i) систолическое и диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); (ii) частота сердечных сокращений (количество ударов в минуту); (iii) частота дыхания (количество вдохов в минуту); и (iv) подмышечная температура (° C).

Уровень боли измерялся при помощи 3 инструментов. Использовалась шкала оценки боли Вонга/Бейкера (6 выражений лиц от 0 - "не больно" до 6 - "ужасно больно"), Цифровая шкала самооценки боли (NRS-11) от 0 до 10, а также шкала CHEOPS - Шкала Боли Детской Больницы Восточного Онтарио, данные по которой предоставлял мед. персонал.

По сравнению с контрольной группой у детей экспериментальной группы отмечалось более раннее исчезновение патологических симптомов. Статистически значимый эффект наблюдался для клинического улучшения с более коротким временем выздоровления в экспериментальной группе (3,72 ± 1,45 дня), чем в контрольной группе (5,36 ± 2,97).

Средняя продолжительность периода госпитализации для экспериментальной группы была короче ( 5,52 ± 2,25 дня), чем для контрольной группы (7,55 ± 5,52 дня).

Такая же гипотетическая тенденция наблюдалась с переменной продолжительности лихорадки (ЭГ = 1,33 ± 1,27; КГ = 2,18 ± 2,24 дня).

Кроме того, взаимодействие клоунов с детьми привело к статистически значимому снижению диастолического артериального давления, частоты дыхания и температуры у детей экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой. Параметры систолического давления и частоты сердечных сокращений дали результаты в том же направлении, не достигнув, однако, статистической значимости.

Важно отметить, что средние значения систолического артериального давления показали резкое снижение в экспериментальной группе по отношению к контрольной группе именно в день клоунского вмешательства. Аналогичная картина наблюдалась по диастолическому артериальному давлению, которое значительно увеличилось в контрольной группе и снизилось в экспериментальной именно в день вмешательства. Частота сердечных сокращений в день вмешательства показала резкое, но не существенное снижение в экспериментальной группе по сравнению с контрольной. Аналогично, засвидетельствовано учащение дыхательной частоты у детей контрольной группы и снижении в экспериментальной. Все эти тенденции характерны исключительно для дня клоунского вмешательства и не наблюдались ни в предыдущий, ни в последующий дни.

Анализ температуры показал очень интересный сценарий, особенно если посмотреть на тенденцию изменения данных за 3 дня. За день до клоунского вмешательства в обеих группах наблюдалась тенденция к повышению подмышечной тем

пературы из-за физиологического повышения температуры во второй половине дня. В день взаимодействия с клоуном наблюдался статистически значимый результат с заметным

снижением температуры только в экспериментальной группе. На следующий день температура снова повышалась ближе к вечеру в обеих группах.

Оценка уровня боли по шкале лиц Вонга/Бейкера указывает на тенденцию к снижению болевых ощущений от данных до клоунского вмешательства (1,68 ± 1,19) до показателей после (1,17 ± 1,02). Аналогичный сценарий со снижением показателей наблюдался по числовой шкале самооценки боли (3,75 ± 2,38 до вмешательства, 2,49 ± 2,26 после). Все эти результаты были подтверждены мед. персоналом, оценивавшим уровень боли по CHEOPS.

Первой целью исследования было показать, может ли вмешательство клоунов облегчить процесс выздоровления несовершеннолетних пациентов. Общий анализ результатов подтверждает эту гипотезу.

Вторая цель заключалась в исследовании возможных изменений, вызванных вмешательством клоунов, на некоторые физиологические и болевые параметры. В совокупности обнаруженное снижение этих физиологических параметров предполагает общее снижение уровня стресса. Особый интерес представляет снижение температуры в день клоунского вмешательства. Трудно предложить какое-либо обоснованное объяснение этого конкретного явления: однако это эмпирический результат, который, безусловно, заслуживает дополнительного изучения. Это первый случай, когда сообщается о связи между юмором и снижением температуры тела. Также наблюдалось снижение уровня боли.

Данные исследования показывают, что присутствие клоунов в больничной палате и их взаимодействие с детьми, страдающими респираторными патологиями, может ускорить клиническое выздоровление. Положительное влияние от клоунского вмешательства показано как на психологическом, так и на физиологическом уровне.

Тема: дети с респираторными патологиями, артериальное давление, частота дыхания, температура тела/лихорадка, продолжительность периода госпитализации